Affaires sanitaires et sociales - Hygiène publique
Réclamation n° 89-2382 transmise par M. Maurice Dousset, député d'Eure-et-Loir

M. B... a acquis en zone rurale des terrains sur lesquels il exerce son activité d'épandage de matières de vidange.

En 1986 à la suite de plaintes pour troubles de voisinage, la direction départementale des affaires sanitaires et sociales procède à une enquête et autorise l'intéressé à poursuivre son activité à condition qu'il respecte les prescriptions du règlement sanitaire départemental.

Deux ans plus tard, de nouvelles plaintes et une nouvelle enquête conduiront la D.D.A.S.S. à suspendre l'autorisation accordée. Contestant les conditions et les résultats de l'enquête, M. B... se plaint de ne pouvoir rencontrer un technicien qualifié afin d'engager un dialogue et de rechercher une solution.

Saisi de l'affaire, le Médiateur interroge l'administration. Pourquoi n'a-t-elle pas donné à M. B... la possibilité de faire entendre ses observations ? Pour quels motifs a-t-elle suspendu l'autorisation qu'elle lui avait accordée ? Dans quelles conditions pourrait-elle revenir sur cette décision et permettre à M. B... de reprendre son activité ?

La réponse de la D.D.A.S.S. est rapide et sans ambiguïté. M. B... n a jamais tenu compte des prescriptions qu'il s'était engagé à respecter en obtenant l'autorisation initiale. Lors de l'enquête, les techniciens chargés de l'affaire n'ont jamais obtenu de lui un entretien. L'administration, bonne fille, se déclare cependant disposée à envisager de revenir sur sa décision de suspension. Il suffit pour cela que l'intéressé s'engage formellement à se conformer désormais aux prescriptions contenues dans l'autorisation qui lui avait été accordée.

Il restera au Médiateur à l'inviter à reprendre contact en ce sens avec l'administration et à respecter ses engagements en lui précisant qu'en effet, tout nouveau manquement de sa part aboutirait logiquement au retrait définitif de l'autorisation qui lui aurait été renouvelée.

Maladies professionnelles - Procédures
Réclamation n° 88-3705 transmise par M. Jean-François Lamarque, député de la Haute-Garonne

Ancien ouvrier étancheur de la société X..., aujourd'hui disparue, M. P... a produit, le 6 novembre 1984, une déclaration de maladie professionnelle motivée par une "intoxication aux solvants, éthylène, trichloréthylène (dérivés halogènes)" constatée par un certificat médical établi le 19 octobre 1984.

Le 17 mai 1985, la caisse primaire d'assurance maladie (C.P.A.M.) de Paris a refusé à M. P.. la prise en charge de sa déclaration. Le 29 mai 1985, l'intéressé produit un deuxième certificat médical selon lequel il était bien atteint d'une affection visée au tableau n° 59 des maladies professionnelles légales: "intoxication professionnelle par l'hexane".

Le 24 septembre 1985, M. P... fut licencié par la société X...

La commission de recours s amiable de la C.P.A.M. a confirmé, le 29 juillet 1986, la décision de refus de la caisse en retenant que le premier certificat, bien que produit dans les délais fixés 30 jours), ne mentionnait pas que l'affection dont était atteint l'intéressé relevait du tableau n° 59 des maladies professionnelles. En revanche, le second certificat, bien que mentionnant cette référence, avait été produit hors délais.

Le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris (T.A.S.S.), saisi par M. P..., a ordonné le 20 janvier1988 une enquête aux fins de déterminer si l'intéressé avait employé ou manipulé l'hexane visé au tableau n° 59 des maladies professionnelles et, le cas échéant, les produits figurant au tableau n° 12.

Plus de trois ans se sont déjà écoulés. M. P... redoutant de voir la reconnaissance, de ses droits de nouveau repoussée, sollicite l'aide du Médiateur de la République.

L'accumulation des retards intervenus dans cette affaire a beaucoup contribué à fausser le déroulement de la procédure d'appréciation de l'état sanitaire de M. P... La C.P.A.M. a mis plus de cinq mois pour notifier à l'intéressé sa décision de rejet. Plus de trente mois se sont écoulés avant que M. P... obtienne du tribunal l'ouverture d'une enquête destinée à déterminer si l'affection dont il est atteint est du nombre des maladies professionnelles. Une enquête d'ailleurs vouée dès le départ à l'insuccès, puisque la société qui employait l'intéressé avait cessé d'exister.

Il n'était plus possible de vérifier les conditions dans lesquelles M. P... exerçait son travail, ni de rechercher la responsabilité de la société qui l'employait. Alors que divers indices tendaient vers le manquement de celle-ci à toutes ses obligations légales (emploi de produits de récupération, non respect des normes d'hygiène et de sécurité, manquement à la surveillance médicale des salariés).

Pour toutes ces raisons et toutes ces difficultés techniques opposées à un simple assuré social soucieux de faire valoir ses droits, la cause de M. P... a été prise en charge avec ardeur, en liaison constante avec l'ensemble des parties concernées: la direction régionale de l'action sanitaire et sociale (D.R.A.S.S.), l'avocate de l'intéressé, le conciliateur de justice, l'assistante sociale de secteur et la C.P.A.M. de Paris.

La D.R.A.S.S. s'est efforcée de présenter rapidement son rapport d'enquête. La C.P.A.M. de Paris a accepté de saisir de nouveau la commission de recours amiable. Sa décision fut de nouveau négative. M. P... saisit alors le tribunal des affaires de sécurité sociale. Il reste toutefois disposé à se désister si la C.P.A.M. revient sur sa décision de se conformer à l'avis négatif émis par la commission de recours amiable.

Cette circonstance incite le Médiateur de la République à user auprès de la caisse de son pouvoir de recommandation. La caisse refuse d'y donner suite et préfère s'en remettre à la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale. Cette juridiction ordonne, le 7 mars 1990, une nouvelle expertise "aux fins de déterminer si le certificat du 29 mai 1985 explicitait et complétait ou non celui du 19 octobre 1984 et de vérifier les conditions d'exposition au risque et d'intoxication à l'hexane de M. P...".

Les moyens matériels pour permettre à M. P... de venir à Paris se soumettre à cette expertise ont été apportés par le Médiateur de la République. M. P..., depuis son licenciement de la société X... et en l'absence de reconnaissance de sa maladie professionnelle et de toutes ressources, se trouvait totalement démuni.

Le rapport d'expertise présenté par le Professeur Fournier, médecin-expert, a retenu la présence de l'hexane comme cause de l'affection pathologique dont souffre M. P...

C'est ainsi que, par un jugement en date du 23 janvier 1991, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris a formellement établi le caractère professionnel de l'affection déclarée par M. P... le 6 novembre1984.

Pour mettre un terme à cette affaire qui durait depuis plus de six ans, il a été obtenu de la C.P.A.M. de renoncer à faire appel de ce jugement.

Enfin, l'assurance a été obtenue que l'indemnisation de M. P... par la C.P.A.M. de Brignoles (lieu de résidence de l'intéressé) interviendrait désormais très rapidement au titre des indemnités journalières et de la rente accident du travail qui lui sont dues.

Pupille de l'Etat - Dédommagement
Réclamation n° 88-3357, transmise par M. Pierre Baudis, député de la Haute-Garonne

M. P... était encore mineur lorsqu'il fut, en 1970, victime d'une très mauvaise chute à l'occasion d'une séance de saut en hauteur, dans le pensionnat qui l'hébergeait; accident si grave qu'il entraîna une tétraplégie incurable.

Le jeune P... était pupille de l'Etat, confié à la garde des services locaux de l'Etat dans le Tarn. Mais ces services s'abstinrent de faire rechercher les causes de l'accident et les responsabilités susceptibles d'en découler pour compenser les conséquences dommageables de l'infirmité.

Devenu majeur, M. P..., conscient de la gravité de son état de santé et de ses conséquences, tenta d'obtenir réparation de son préjudice. Il se heurta à des obstacles de procédure et à la réglementation. Aucune de ses requêtes ni réclamations n'aboutirent. Sur le strict terrain du droit, il lui était impossible d'obtenir la réparation du préjudice qu'il avait subi.

Les effets de la décentralisation qui, à partir de 1982, confiait aux départements la gestion des affaires sociales relevant jusqu'alors de l'Etat (directions départementales de l'action sanitaire et sociale) semblèrent anéantir les derniers espoirs de la victime:

L'Etat se retranchait d'une part derrière l'absence de faute lourde prouvée de l'enseignant surveillant l'exercice de saut fatal et d'autre part, il invoquait les nouvelles règles de répartition des compétences en matière sociale au profit des assemblées départementales pour refuser toute indemnisation.

Quant au département du Tarn qui héritait de cette mauvaise affaire, il se refusait, en 1988 à toute prise en charge des réparations du dommage. Il proposait le versement d'un "secours" de 10.000 F contre la renonciation de l'intéressé à toute action judiciaire ultérieure. M. P... ne pouvait que refuser cette solution aussi loin de compte.

Appelé à l'aide, le Médiateur de la République eut d'abord à démontrer ce que l'administration avait toujours contesté, à savoir que M. P... était juridiquement sous la responsabilité de l'Etat au moment de l'accident. Mais il lui fallait trouver la preuve susceptible d'étayer son affirmation. Auprès du procureur de la République du tribunal d'Albi, les archives trop récentes ne pouvaient rien lui fournir.

C'est grâce au concours du directeur des archives départementales du Tarn que le Médiateur de la République finit par obtenir cette preuve dans le texte manuscrit d'un jugement rendu le 30 août 1956 établissant sans contestation que M. P... avait bien été confié judiciairement à la garde de l'Etat. Il résultait clairement de cette décision qu'au jour de l'accident dont M. P...avait été victime en 1970, l'Etat, représenté par la direction de la population du Tarn, prédécesseur de la direction départementale de l'action sanitaire et sociale du même département, en avait la "garde juridique".

A ce titre, cette administration aurait dû, lors de l'accident, prendre toutes les dispositions nécessaires pour sauvegarder les droits de son pupille et, à tout le moins, faire procéder à une enquête sérieuse sur les conditions dans lesquelles s'était produit l'accident pour lui permettre de rechercher, par la suite, les responsabilités.

La même administration aurait dû, lors de la majorité de son pupille, le renseigner exactement sur les conditions et les délais dans lesquels il pouvait engager une action en responsabilité.

Il était donc certain que l'administration avait commis une négligence dans l'accomplissement de son devoir de garde et de conseil.

C'est sur la base de ces considérations que le Médiateur de la République a demandé conjointement à l'Etat et au département du Tarn le versement à l'intéressé d'une allocation exceptionnelle de 200.000 F.

Le ministère des affaires sociales et de l'intégration a accepté de prendre 100.000 F à sa charge, le département du Tarn ayant préalablement consenti à verser une somme identique.

La solution obtenue ne compense évidemment pas entièrement les très graves préjudices subis par le jeune P...Mais elle est à porter au crédit de M. Thierry Carcenac, président du conseil général du Tarn, et du ministre des affaires sociales, ainsi qu'à celui de M. Louis Pujol, délégué départemental du Médiateur de la République en Haute-Garonne.

La solidarité qui s'est manifestée au bénéfice de M. P... adoucira son malheur après de trop nombreuses années de réclamations et de protestations aussi pathétiques que vaines qui lui donnaient l'impression d'être abandonné de tous.

Allocations pour perte d'emploi - Cumuls
Réclamation n° 90-0527

Pendant quinze ans, Mme M... a travaillé successivement pour divers employeurs. Au cours de son dernier contrat d'agent de remplacement auprès du centre hospitalier de Sens, elle a dû subir une intervention chirurgicale entraînant un congé de maladie de plusieurs mois. Au terme de ce congé, un contrôle médical, l'a déclarée inapte à la reprise de fonctions similaires, ce qui lui donnait droit à une pension d'invalidité de 1èrecatégorie par sa caisse de sécurité sociale.

Ayant demandé au centre hospitalier, son dernier employeur, le versement des allocations pour perte d'emploi, elle se vit opposer un refus, au motif qu'elle percevait une pension d'invalidité.

En vérité, l'employeur considérait avant tout qu'il ne lui incombait pas d'assumer la prise en charge de l'intéressée; sans toutefois en rejeter l'obligation sur un organisme désigné.

Etant convaincue que ce refus était illégal, Mme M... demande l'aide du Médiateur de la République. Celui-ci rappela au centre hospitalier la réglementation de l'indemnisation du chômage, en commenta les conditions d'application et démontra qu'il lui incombait bien, en sa qualité de dernier employeur, de verser à Mme M... les allocations qui lui étaient dues. Ces affirmations étant d'ailleurs conformes à la position des ASSEDIC de Bourgogne.

Le centre hospitalier finit tout de même par donner satisfaction à Mme M... Mais il aura mis plus de trois ans pour le faire.

Agents publics - Indemnisation pour perte d emploi
Réclamation n° 89-3186, transmise par M. Léo Grézard, Député de l'Yonne

M. X..., après avoir exercé en qualité de chef de service associé au centre hospitalier de Calais, du 14 décembre 1982 au 16 juillet 1984, n'a pas obtenu le renouvellement de son contrat de travail, et sa demande d'indemnisation au titre des allocations pour perte d'emploi a été rejetée par cet établissement.

Par un jugement du 28 juin 1989 le tribunal administratif de Lille n'a pas estimé illégal le non-renouvellement des fonctions, mais il a renvoyé l'intéressé devant le centre employeur "pour la liquidation et le paiement des indemnités prévues à l'article L. 351-12 du Code du travail".

M. X... n'ayant pu obtenir le versement des indemnités dues pour perte d'emploi a sollicité l'intervention du Médiateur de la République.

Malgré le rappel au directeur du centre hospitalier du fondement légal de l'obligation, précisé tant par la jurisprudence du Conseil d'Etat que par des circulaires interministérielles, le règlement des indemnités pour perte d'emploi se fit attendre.

Cette attitude de blocage du directeur du centre hospitalier a contraint le Médiateur de la République, au bout d'un an, à saisir l'autorité de tutelle pour obtenir l'application de la loi.

La solution attendue a fini par arriver, mais dix-neuf mois après le jugement, et près de deux ans après l'ouverture légale des droits de l'intéressé.

Formation professionnelle - Frais de stage
Réclamation n° 90-0336, transmise par M. Bernard Stasi, député de la Marne, ancien ministre

Mme C..., infirmière hospitalière, avait été autorisée par son établissement à suivre un stage de formation professionnelle, à condition de s'engager à y servir pendant cinq ans. Ultérieurement, pour lui permettre de se rapprocher de son époux, elle fut mutée dans un autre établissement. Son établissement d'origine, s'appuyant sur l'engagement qu'elle avait souscrit, exigea d'elle le remboursement du montant des frais dudit stage.

N'ayant pas obtenu de son établissement d'accueil la prise en charge de ce remboursement. L'intéressée commença à s'acquitter de sa "dette" par versements fractionnés.

Lorsqu'elle apprit que la jurisprudence du Conseil d'Etat n'imposait pas le reversement de ses frais de formation, Mme C...sollicita l'annulation de l'ordre de reversement émis à son encontre. Le directeur de l'établissement émetteur de cet ordre lui opposa un refus.

Le Médiateur de la République, saisi, confirma l'existence de la jurisprudence du Conseil d'Etat et obtint, outre l'annulation de la dette de Mme C..., la diffusion par le ministre chargé de la santé, d'une lettre circulaire précisant que le remboursement des frais de stage par un agent hospitalier qui quitte son établissement d'affectation après l'accomplissement d'un stage et avant l'échéance de l'engagement quinquennal souscrit, n'est régulièrement exigible que dans le cas d'abandon de la fonction publique hospitalière.

Assurance vieillesse - Liquidation de pension
Réclamation n° 89-3300 transmise par M. Claude Gaits, député des Hautes- Pyrénées

En l'absence de son mari, mobilisé puis prisonnier de guerre en Allemagne de 1939 à 1945 Mme A... l'a remplacé pour assurer la gérance d'un magasin d'alimentation de la société à succursales multiples l'Epargne. Elle a continué d'ailleurs à le faire après la Libération car M. A... avait été victime, durant sa captivité, d'un accident du travail dont les séquelles avaient nécessité une rééducation et excluaient la station debout prolongée. Il préférera donc un travail plus compatible avec son état de santé et sera employé dans une manufacture de chaussures jusqu'en 1950 date à laquelle la société l'Epargne le mettra en demeure de réintégrer son ancien emploi de gérant.

Quand Mme A... demande à la caisse régionale d'assurance maladie des travailleurs salariés Midi-Pyrénées de procéder à la liquidation de sa pension de retraite à compter du 1er juillet 1981 elle aura la désagréable surprise de constater que le relevé de son compte individuel ne retient son activité de gérante que jusqu'à la fin de l'année 1942

C'est en vain que Mme A... multiplie les démarches. La caisse régionale exige une attestation en bonne et due forme de la société l'Epargne, qui refuse de la lui délivrer en prétextant " un manque d'archives". La société précise que le contrat de gérance avait été établi au nom de M. A..., qu'il aurait fallu le modifier durant la guerre qu'il était trop tard pour y remédier.

Saisi de l'affaire en octobre 1989 le Médiateur de République demandera au directeur de la caisse régionale d'assurance maladie des travailleurs salariés Midi-Pyrénées de réexaminer le dossier de l'intéressée en recherchant une solution bienveillante et équitable.

Il lui sera répondu que de nouvelles et minutieuses recherches ont permis de retrouver trace d'un second compte assurances sociales au nom de Mme A..., sur lequel figurent des versements de cotisations pour les années 1943 à 1946 La pension vieillesse servie à l'intéressée a donc été révisée en conséquence.

Cependant, pour la période comprise entre 1947 et 1950seule la production des bulletins de salaires ou d'une attestation de l'employeur établissant le décompte des cotisations versées pourrait permettre à la caisse de procéder à une nouvelle révision.

Mme A... n'a donc que partiellement satisfaction. Mais dans ce domaine où la réglementation est d'une application très stricte et où les recherches sont souvent difficiles, un demi-succès est déjà fort appréciable.

Allocations de chômage - Pension de vieillesse

Réclamation n° 90-0296, transmise par M. François Bayrou, député des Pyrénées-Atlantiques

Licencié économique a l âge de cinquante-sept ans, M. L... perçoit de l'ASSEDIC des allocations pour perte d'emploi, d'un montant mensuel de 13 000 F.

En janvier 1985 peu avant son 60^ème anniversaire, il demande à la C.N.A.V.T.S., en vue de la liquidation de sa pension vieillesse, la prise en compte de périodes d'activité effectuées en Martinique et aux Etats-Unis.

En avril 1985 la C.N.A.V.T.S. lui fait savoir qu'il ne réunit que 116 trimestres d'assurance au lieu des 150 nécessaires à l'obtention d'une pension entière. Le versement des allocations de chômage continuera donc jusqu'au 31 juillet1989 échéance à laquelle il est supposé réunir 150 trimestres.

En juin 1989 M. L..., croyant avoir réalisé le nombre de trimestres manquants, demande à la C.N.A.V.T.S. la mise en úuvre de la procédure de liquidation de sa pension. Cette caisse s'aperçoit alors que contrairement à ce qu'il lui avait été annoncé quatre ans plus tôt, il réunissait depuis plus de trois ans le nombre d'annuités nécessaires pour bénéficier d'une pension de retraite et cesser d'avoir droit aux allocations de chômage.

L'ASSEDIC, informée de la situation, réclame à M. L... le reversement des allocations qui lui ont été servies depuis le 1er juillet 1989 soit une somme de près de 400000 F.

Saisi du dossier, le Médiateur de la République a fait valoir aux directeurs des organismes en question que l'erreur commise dans l'appréciation de ses droits à pension mettait M. L... dans une situation très difficile. Compte tenu du montant mensuel de sa pension (environ 4.700 F), il lui était impossible de rembourser la somme réclamée.

La commission de recours amiable de la C.N.A.V.T.S., saisie à la demande du Médiateur de la République, a décidé de liquider rétroactivement, au 1^er juillet 1986, la pension de M. L... et d'en verser le produit directement à l'ASSEDIC, en compensation des allocations qu'elle avait servies.

Parallèlement, le Médiateur de la République a obtenu de l'ASSEDlC, compte tenu de la bonne foi de M. L...,qu'elle renonce à exiger de lui le versement de la différence restant à recouvrir.

Prestations de sécurité - Toxicomanie - Soins reçus à l'étranger
Réclamation n° 88-2912, transmise par M. Alain Richard, Député du Val-d'Oise

Après plusieurs traitements en secteurs public et privé, le jeune P.... toxicomane depuis 1976 est, sur les conseils d'un éminent spécialiste, placé dans un centre de postcure, à Turin (Italie).

Son état s'améliore: dès le début de l'année 1989 il est considéré comme semi-autonome et n'a pas récidivé.

Mais la caisse primaire d'assurance maladie refuse de prendre en charge les frais nécessités, en se référant à divers textes selon lesquels :

- la prise en charge des soins dispensés à l'étranger n'est admise que s'il y a carence en France;

- les assurés qui désirent se rendre à l'étranger pour y recevoir des soins doivent obtenir l'avis du médecin conseil national ;

- enfin, et conformément à un règlement de la C.E.E., l'autorisation des soins dispensés à l'étranger n'est accordée que lorsque l'intéressé apporte la preuve que, dans l'Etat membre où il réside, ces soins, existants, ne peuvent pas être délivrés dans le délai normalement nécessaire.

- par ailleurs, en ce qui concerne l'Etat, la prise en charge des frais de prévention, d'hospitalisation et de soins engagés pour le traitement des toxicomanes est limitée aux seules interventions sur le territoire français.

Les parents du jeune toxicomane, après avoir saisi vainement la commission de recours amiable, puis le tribunal des affaires de sécurité sociale, en appellent au Médiateur de la République.

Tant auprès du directeur régional des affaires sanitaires et sociales qu'auprès du ministre chargé des affaires sociales, le Médiateur de la République s'est heurté à une attitude intransigeante, identique à celle opposée aux parents du jeune P..., essentiellement fondée sur des considérations de réglementation, ne tenant aucun compte ni de l'évolution de l'état de santé du malade, ni des avis des médecins spécialisés suivant le jeune P....

Heureusement, le tribunal des affaires de sécurité sociale se montrera plus attentif à la situation du jeune toxicomane. Il estimera que la preuve qui incombe au malade est rapportée par les attestations des médecins traitants qui, en l'espèce, constituent des "présomptions graves, précises et concordantes, valant preuve". Il reconnaîtra la nécessité de recourir à la thérapeutique italienne et relèvera qu'à aucun moment, la caisse n'a tenté d'établir une contre-preuve en citant l'existence en France d'une unité de soins identiquement spécialisés.

Satisfait de ce jugement qui privilégie l'équité sur l'application stricte de la lettre de la loi, le Médiateur de la République obtient de la caisse qu'elle renonce à faire appel de cette décision favorable au jeune P... afin de lui permettre d'être remboursé des frais engagés pour des soins qui l'ont aidé à retrouver de meilleures chances de vie.

Cette affaire montre combien certains organismes éprouvent de difficultés à saisir le sens de la mission de service public dont ils sont investis.

Sécurité sociale - Prestations
Réclamation n° 90-1101, transmise par M. Jean-Claude Gaudin, sénateur des Bouches-du-Rhône

Ressortissante française résidant en Italie, Mme M..., atteinte d'une grave affection oculaire, bénéficie d'une pension d'invalidité (2ème catégorie)d'environ 3 200 F par mois, qui lui est versée par la caisse primaire d'assurance maladie (C.P.A.M.) des Alpes-Maritimes.

Devenue pratiquement aveugle et âgée de soixante ans, Mme M... a demandé, en mars 1987, son classement dans la 3^ème catégorie des assurés invalides afin de bénéficier, le cas échéant, de la majoration de sa pension pour besoin d'une tierce personne.

La C.P.A.M. ayant rejeté sa demande, Mme M... saisit la commission régionale d'invalidité, d'incapacité permanente et d'inaptitude au travail qui ordonne une nouvelle expertise ophtalmologique.

L'Institut national de prévoyance sociale italienne, à Rome, pressenti, tardait à effectuer ce contrôle médical. C'est alors que Mme M... demandé l'intervention du Médiateur de la République.

Dans un premier temps, ce cas a été signalé au ministre des affaires étrangères afin que le consulat général de France à Rome assiste l'intéressée dans ses démarches auprès de l'organisme italien de sécurité sociale.

L'expertise médicale a pu avoir lieu. Les résultat sont permis à la commission régionale d'invalidité de se prononcer en faveur du reclassement de l'intéressée dans la 3ème catégorie des assurés invalides. Mais il restait à obtenir de la C.P.A.M. qu'elle renonce à faire appel Le cette décision.

Sur la base des dispositions de l'article 9, alinéa 2,,de la loi lu 3 janvier 1973 modifiée, le Médiateur de la République a recommandé à la C.P.A.M. de se conformer à la décision favorable rendue parla commission régionale et, par conséquent, de renoncer à aire appel. Il souligne par ailleurs que l'âge avancé de Mme M... et charge qu'elle assume de son petit-fils qu'elle a recueilli à la mort Le ses parents lui semblent justifier pleinement un tel effort.

Enfin, pour rassurer le directeur de la caisse au regard de la responsabilité que lui imposent ses fonctions, il a été bien précisé que s'il se rangeait à la manière de voir du Médiateur de la République, sa décision n'aurait pas valeur de précédent. La référence aux dispositions de l'article 9, alinéa 2,, vaudrait transfert au Médiateur de la responsabilité morale de la décision.

Le directeur de la C.P.A.M., acquiesçant à cette demande, a fait preuve d'une grande compréhension et d'une remarquable efficacité dans le traitement de cette affaire.

Mme M... a obtenu satisfaction et son dossier a été régularisé. Une somme de 116.322 F lui a été versée, représentant le rappel pour la période de mars 1987 à avril 1989.

Sécurité sociale - Ayants droit
Réclamation n° 90-2781, transmise par M. Roger Chinaud, sénateur de Paris

Mme C... vit légalement séparée de son époux, M. W..., depuis plus de dix ans. En qualité d'ayant droit, elle bénéficiait des prestations de la sécurité sociale par l'entremise de la mutuelle de son mari, sise à Paris, qui assurait aussi un service de caisse locale de sécurité sociale. Des prestations lui étaient versées sur son propre compte bancaire.

A partir du mois de mai 1989, Mme C... n'a plus reçu de remboursement pour ses frais médicaux; les arriérés atteignaient alors la somme de 1878 F. Ses revenus étaient réduits à la maigre pension alimentaire que lui versait son époux.

Elle a fini par apprendre que depuis 1989, la gestion des droits de M. W... ne relevait plus de la caisse parisienne mais de la caisse primaire d'assurance maladie (C.P.A.M.) des Alpes-Maritimes et que les remboursements qui lui étaient dus ont été versés sur le compte propre Je M. W...

Mme C..., après avoir demandé sans succès à la C.P.A.M. de corriger la situation, souhaita l'intervention du Médiateur de la République.

Dans un premier temps, la C.P.A.M. déclina toute responsabilité en prétendant ignorer la situation matrimoniale de Mme C... Mais il lui fut rappelé que l'intéressée, ignorant le transfert des droits de M. W... à une nouvelle caisse, ne pouvait aviser quiconque de sa situation matrimoniale. D'autre part, dans le dossier de M. W..., transféré à la nouvelle caisse, pouvaient exister des informations sur la situation de son épouse. Par ailleurs, celle-ci a toujours pris soin d'indiquer ses adresses bancaires sur les formulaires de prestations en nature transmis.

Enfin, au regard de l'âge et de la situation de Mme C..., le service contentieux de la C.P.A.M. possédait davantage de moyens juridiques et de coercition pour faire restituer par M. W... les sommes qu'il avait indûment perçues.

Le 15 janvier 1991, le directeur de la caisse a finalement faitprocéder à la régularisation de ce dossier.

Remboursement de soins "Nomenclature générale"
Réclamation n° 90-3801, transmise par M. Michel Charzat, député de Paris

Mme E..., âgée de quatre-vingt-deux ans, ayant une vue très diminuée, reçoit des soins infirmiers prescrits le 20 janvier 1990 pour une durée d'un an, relatifs à l'usage de lentilles cornéennes. Sa caisse primaire d'assurance maladie lui refuse la prise en charge de ces soins infirmiers dont l'intérêt est de faciliter le port des lentilles et d'éviter à l'intéressée des déplacements fréquents en service hospitalier.

Les actes en cause ne figuraient pas, en effet, à la "nomenclature générale des actes professionnels" qui détermine les conditions de prise en charge des actes médicaux (arrêté ministériel du 27mars 1972).

Or ce refus laissait une somme importante, environ 2.000 F par mois, à la charge de Mme E... qui n'était pas en mesure de l'assumer en raison de la modestie de ses ressources. Elle demande au Médiateur de la République de l'aider à résoudre ses difficultés.

Auprès de la C.P.A.M., l'intervention s'en tient à associer diverses raisons qui plaident en faveur de l'intéressée et au regard desquelles l'opposition tirée de l'absence de mention de ces actes dans la nomenclature générale des actes professionnels n'est pas déterminante.

En raison de son âge, de la faiblesse de ses revenus, du sérieux attaché à la prescription médicale par un praticien qualifié, enfin de l'avantage que la pratique des soins procure à l'intéressée d'être maintenue à domicile, une suite favorable à la demande de Mme E... est largement justifiée. Cela d'autant plus que le moyen existe, dans les cas d'absence de mention dans la nomenclature générale, de délivrer un accord par assimilation.

Sensible à cette argumentation, le directeur de la C.P.A.M. de Paris a informé le Médiateur de la République qu'après nouvel examen du dossier en collaboration avec le médecin conseil, un accord pour la prise en charge deces soins infirmiers a été donné par assimilation pour la totalité des soins prescrits pour cette période.

Grâce à la bienveillante compréhension de cet organisme, cette solution satisfaisante laisse une large place à l'équité.

Transport en ambulance - Prise en charge
Réclamation n° 90-4431, transmise par M. Philippe de Villiers, député de la Vendée

Sur les conseils d'un professeur en médecine, Mme C...,demeurant en Vendée, a accepté de subir une intervention chirurgicale dans un hôpital de la région parisienne.

Quelques semaines avant son hospitalisation, Mme C... demande à sa caisse primaire d'assurance-maladie la prise en charge des frais de séjour.

N'ayant pas reçu de réponse à sa demande, elle rend visite à cette caisse. Un accord verbal lui est alors donné pour la prise en charge des frais hospitaliers à venir. Il lui est par ailleurs précisé qu'elle pourra être remboursée de ses frais de transport en ambulance.

Or le 11 juin 1990, soit un mois après son hospitalisation, Mme C... est avisée par son centre de paiement que les frais de transport qu'elle a engagés ne seront pris en charge que sur la base du trajet séparant son domicile(en Vendée) de l'établissement hospitalier le plus proche pouvant assurer les soins appropriés à son état, soit le centre hospitalier de La Roche-sur-Yon Cette décision laissait à la charge de Mme C... une somme d'environ 4.000 F.

La commission de recours, amiable saisie par Mme C... a confirmé le refus de remboursement intégral des frais de transport au motif que la requérante n'avait pas sollicité l'accord préalable de la caisse exigé en pareille circonstance (article R. 322 du Code de la sécurité sociale, trajet supérieur à 150 km).

Mme C... disposant de très faibles ressources, ne pouvait régler à l'ambulancier qui avait assuré son transport la somme de 4.000 F restée à sa charge. Elle sollicite l'intervention du Médiateur de la République.

Parallèlement, elle porte s contestation devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Selon l'article 2 de la loi 3 janvier 1973, le Médiateur de la République "ne peut intervenir dans une procédure engagée devant une juridiction ni remettre en cause le bien-fondé d'une décision juridictionnelle".

Mais il a la faculté de faire des recommandations à l'organisme concerné pour aboutir à un règlement amiable nonobstant l'instance judiciaire. Le Médiateur de la République développe donc une argumentation sur deux plans:

- le défaut d'information dont a été victime Mme C... à qui on n'a jamais indiqué les modalités de prise en charge des frais de transport en ambulance ;

- la précarité de la situation financière de Mme C... qui, aujourd'hui au chômage, gagnait mensuellement à peine un peu plus que le montant de la somme mise à sa charge.

Après un nouvel examen du dossier, la commission de recours amiable, sensible à ces arguments, a accepté, à titre exceptionnel et malgré l'absence d'entente préalable, de prendre en charge dans leur intégralité les frais de transport en ambulance engagés par Mme C... pour effectuer le trajet aller-retour de son domicile à l'hôpital de Suresnes.

Ce litige ayant pu aboutir de façon satisfaisante sur le plan amiable, Mme C... a pu se désister du recours qu'elle avait engagé devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

Matériel sanitaire - Prise en charge
Réclamation n° 90-4478, transmise par M. Pierre Lequiller, député les Yvelines

M. L... qui a perdu l'úil droit par viscération pour glaucome, présente des troubles graves de l'úil gauche réduisant sa vue à 1/20. Il ne peut, sans un système optique pour mal-voyant, voir ni de près, ni de loin.

Son médecin traitant lui a prescrit le port d'un appareil optique téléscopique adapté à son handicap. Cet appareil lui permet d'être autonome.

La caisse de sécurité sociale lui refuse la prise en charge de cet appareil en raison de l'absence d'inscription de ce type de matériel au tarif interministériel des prestations sanitaires (T.I.P.S.), conformément aux dispositions de l'article 165 - 1 du Code de la sécurité sociale.

La commission sociale, consultée sur l'opportunité d'accorder à l'intéressé une dérogation aux dispositions précitées, a conclu par un refus.

M. L... en appelle à l'aide du Médiateur de la République.

L'instruction du dossier révèle que, dans le passé, M. L... a obtenu la prise en charge d'un appareil de même type. Par ailleurs il est d'usage, dans certaines circonstances, de suppléer à la prise en charge refusée par l'octroi d'une participation financière.

Enfin, il est évident que, dans le cas de son handicap, M. L..., à défaut de l'autonomie que peut lui procurer le port de l'appareil optique, se serait trouvé dans la nécessité de disposer de moyens permanents d'assistance.

Entre les deux situations, il y a des incidences d'ordre psychique qu'il convenait de prendre en considération.

Cette argumentation a retenu l'attention du directeur de la caisse dont relève M. L... Une décision de prise en charge lui a été accordée.

ASSEDIC - Jugement prud'homal
Réclamation n° 88-1223 transmise par M. Jean-Paul de Rocca-Serra, député de la Corse du Sud

Le droit à une allocation de base lui ayant été dénié le 20 mars 1986 par l'ASSEDIC de la Corse-du-Sud, au motif que les éléments soumis à l'appréciation de la commission paritaire n'avaient pas permis d'établir qu'un contrat de travail le liait à son employeur, M. B... a saisi le conseil des prud'hommes d'Ajaccio qui, par jugement du 7 juillet 1987, lui a reconnu la qualité de salarié de l'entreprise S.A.R.L. Barra-Construction.

Ce jugement privant l'ASSEDIC de tout argument pour maintenir son refus de lui verser des allocations de base, M. B... a renouvelé sa demande par lettre recommandée en date du 4 septembre 1987.

Son courrier, confirmé par lettre de son avocat en date du 30 du même mois, est pourtant demeuré sans réponse.

Le Médiateur effectue plusieurs démarches en faveur M. B..., la première remontant au 24 mai 1988. Il intervient auprès:

- de l'ASSEDIC de la Corse du Sud;

- de l'inspection générale des affaires sociales;

- du ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale, lequel saisit à son tour l'UNEDIC de cette affaire.

L'UNEDIC fait alors savoir que l'ASSEDIC de la région Corse a procédé à un nouvel examen du dossier qui l'a enfin conduite à prendre en compte l'activité de maçon exercée par l'intéressé à la société Barra-Construction.

Ce n'est donc que le 4 janvier 1990 que le droit de M. B... à des allocations de chômage a été reconnu par l'organisme payeur. L'intéressé perçoit ainsi de l'ASSEDIC:

- le 8 janvier 1990, la somme de 19.423,34 F correspondant aux prestations relatives à la période du 2 février au 2 août 1986;

- le 7 février 1990,, la somme de 12.591,01 F pour la période du 3 août 1986 au 7 juillet 1987.

Il aura donc fallu près de trois ans à M. B... pour obtenir qu'il soit enfin tenu compte du jugement rendu en sa faveur par le conseil des prud'hommes. Une telle inertie de la part d'un organisme investi d'une mission de service public est choquante.

Décision juridictionnelle - Recommandation
Réclamation n° 89-3060, transmise par M. Christian Kert, député des Bouches-du-Rhône

Au cours du dernier semestre de l'année 1977, Mme G...a employé des salariés dont les cotisations patronales lui paraissaient devoir être prises en charge par l'Etat,en application de la loi n° 77-704 et du décret n°77-713 du 5 juillet 1977, portant diverses mesures en faveur de l'emploi des jeunes.

L'U.R.S.S.A.F. des Bouches-du-Rhône l'a effectivement admis pour les cotisations du premier semestre de l'année 1978,mais a refusé la prise en charge par l'Etat des cotisations du dernier semestre de l'année 1977, alors que les cotisations concernaient les mêmes salariés.

Ce refus de l'U.R.S.S.A.F. s'est concrétisé parla signification à Mme G... d'une contrainte portant sur le paiement d'une somme de 10 539 F, relative aux cotisations patronales de 1977.

L'opposition formée par Mme G... à cette contrainte ayant été déclarée irrecevable comme ayant été exercée hors délai

- tant par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône

- que par la cour d'appel d'Aix-en-Provence,

Mme G... a souhaité l'intervention du Médiateur de la République.

Selon l'article 2 de la loi du 3 janvier 1973 qui dispose que"le Médiateur de la République ne peut intervenir dans une procédure engagée devant une juridiction ni remettre en cause le bien-fondé d'une décision juridictionnelle", l'intervention souhaitée est irréalisable du fait qu'elle remettrait en cause l'arrêt de la cou d'appel d'Aix-en-Provence.

Mais, en vertu du même texte, le Médiateur de la République "a la faculté de faire des recommandations à l'organisme mis e, cause " pour obtenir un règlement amiable du litige nonobstan l'instance judiciaire en cours ou le jugement intervenu. Aussi, le Médiateur de la République a fait observer à l'U.R.S.S.A.F. que la contrainte litigieuse paraissait être le résultat d'une erreur et que l'obligation de versement avait des conséquences inéquitables.

En effet, cette erreur se déduisait de la confrontation de deux situations parfaitement identiques qui devaient, logiquement, entraîner les mêmes conséquences, c'est-à-dire l'exonération des cotisations sociales patronales. Or, Mme G... n'a bénéficié de cette exonération que pour celles du premier semestre de l'année 1978.

Le directeur de l'U.R.S.A.F.F, sensible à l'argumentation du Médiateur de la République, a admis qu'il paraissait logique de supposer que Mme G... aurait dû bénéficier de l'exonération des cotisations de l'année 1977.

Aussi, conformément à la recommandation que lui a faite le Médiateur de la République en vertu de l'article 2 de la loi du 3 janvier 1973, le directeur de l'U.R.S.S.A.F des Bouches-du-Rhône a annulé, à titre exceptionnel, la dette de Mme G...et procédé au remboursement des sommes déjà réglées par cette dernière.

Allocations familiales - Prescription
Réclamation n° 90-2198, transmise par M. Michel Noir, député du Rhône, ancien ministre

A la suite d'un redressement erroné de ses bases d'imposition élevant ses revenus au dessus du seuil d'accès au bénéfice des allocations familiales, la caisse d'allocations familiales a demandé à M. B... le remboursement des prestations qu'elle lui avait servies au cours des années sur lesquelles portait le redressement. Cette mesure fut complétée par l'interruption des mêmes prestations pour les périodes ultérieures.

Après plusieurs années de réclamations, l'administration fiscale a reconnu le bon droit de M. B... et prononcé en sa faveur les dégrèvements demandés.

Ayant retrouvé sa situation antérieure, l'intéressé demanda à la caisse d'allocations familiales de lui rétablir ses droits. Il lui fut répondu que la prescription biennale s'appliquait en ce domaine bien que, depuis le début de son différend, M. B... eût tenu la caisse régulièrement informée de l'évolution de son litige avec les services fiscaux.

Saisi de cette affaire, le Médiateur de la République a amené la caisse d'allocations familiales à admettre que la prescription dont elle a usé n'est pas opposable à M. B... Les informations qu'elle recevait de l'intéressé sur ses démarches auprès des services fiscaux avaient, en droit, un effet suspensif sur la prescription opposée.

M. B... a pu ainsi obtenir ce qu'il avait réclamé.

Encore une fois, un organisme investi d'une mission de service public néglige de tenir compte de tous les éléments favorables de la situation d'un administré pour mieux servir ses propres intérêts financiers.

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